生年月日必須 |
年
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日
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氏名(漢字)必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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氏名(フリガナ)必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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電話番号(半角)必須 |
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居住市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。 |
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Eメールアドレス(半角)必須 |
「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。
メールアドレス: send@kanagawa-nova-vaccine-yoyaku.com
※携帯キャリアアドレス(@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、
ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。
他のアドレス(例、gmailやyahooメール等)をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。 |
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1回目接種日必須 |
年
月
日
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1回目に接種したワクチン必須 |
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2回目接種日必須 |
年
月
日
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2回目に接種したワクチン必須 |
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区分必須 |
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お勤め先の所在市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
※お勤め先欄にて「無職」とご記載された方は居住市町村をご選択ください。 |
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お勤め先任意 |
※入力は任意となります。 |
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