生年月日必須
年
月
日
氏名（漢字）必須

姓と名の間には全角スペースを入れてください。
氏名（フリガナ）必須

姓と名の間には全角スペースを入れてください。
電話番号（半角）必須
居住市町村名必須

※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
Eメールアドレス（半角）必須

「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。
メールアドレス： send@kanagawa-nova-vaccine-yoyaku.com
※携帯キャリアアドレス（＠ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、
ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。
他のアドレス（例、gmailやyahooメール等）をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。
1回目接種日必須
年
月
日
1回目に接種したワクチン必須
2回目接種日必須
年
月
日
2回目に接種したワクチン必須
区分必須
お勤め先の所在市町村名必須

※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
※お勤め先欄にて「無職」とご記載された方は居住市町村をご選択ください。
お勤め先任意

※入力は任意となります。

プライバシーポリシー【神奈川県大規模接種会場（武田社ワクチン（ノババックス））申込webフォーム】

  1. 事業者情報の利用目的
    神奈川県大規模接種会場（武田社ワクチン（ノババックス））申込webフォームで取得した事業所情報（神奈川県個人情報保護条例第2条第1号の定義する個人情報（以下、「個人情報」という。）を含む。）は、県が行う武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種申請の受付等に利用する目的で収集するものであり、それ以外の目的に利用又は提供することは一切ありません。
    具体的には、神奈川県は取得した個人情報等を以下の目的で利用します。
    　（1）武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種申請の受付のため
    　（2）武田社ワクチン（ノババックス）接種を申請した者への仮接種券番号の発行及び当該番号の返信のため
    　（3）武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種状況の管理、集計のため
  2. 本フォーム上で収集する個人情報
    本フォームでは、次のとおり武田社ワクチン（ノババックス）接種の申請者（以下「申請者」という。）の個人情報の入力が必要です。

    申請者の氏名
    申請者の電話番号
    申請者の生年月日
    申請者の住所　
    申請者のメールアドレス

  3. 個人情報の利用範囲
    本フォーム上で事業所情報の登録の際にご入力いただいた個人情報は、神奈川県と、県からの委託を受けた本フォームのサービス提供事業者（以下「サービス提供事業者」という。）以外の者が利用することはありません。
    また、取得した個人情報は、これら以外の第三者に提供することもありません。
    サービス提供事業者は、専ら本フォームのデータベース等を構築、維持管理する目的でのみ個人情報を利用します。
    なお、サービス提供事業者は、個人情報について守秘義務を負うとともに、委託された業務以外の目的で情報を使用することはありません。
  4. 個人情報の管理について
    本フォームに入力いただいた個人情報の管理の責任は、神奈川県に帰属し、神奈川県個人情報保護条例に基づき、適切に取り扱います。
  5. 個人情報の安全性確保について
    利用者が本フォームをご利用になる場合は、SSL方式による暗号化通信を行います。
    これにより、通信データが暗号化され、通信途中で第三者が盗聴又は改ざんすることは不可能となります。
  6. Cookie（クッキー）について
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    本フォームでは利用端末を識別するためにCookieを利用していますが、これにより利用者の個人情報を取得することはありません。
令和4年5月20日