自治体コード（半角）必須 自治体コードを検索する場合はこちらをご確認ください。 接種券番号（半角）必須 生年月日必須 選択してください 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 年 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 氏名（漢字）必須 姓と名の間には全角スペースを入れてください。 氏名（フリガナ）必須 姓と名の間には全角スペースを入れてください。 電話番号（半角）必須 居住市町村名必須 選択してください 横浜市 川崎市 横須賀市 鎌倉市 逗子市 三浦市 葉山町 相模原市 厚木市 大和市 海老名市 座間市 綾瀬市 愛川町 清川村 平塚市 藤沢市 茅ヶ崎市 秦野市 伊勢原市 寒川町 大磯町 二宮町 小田原市 南足柄市 中井町 大井町 松田町 山北町 開成町 箱根町 真鶴町 湯河原町 県外 ※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。 Eメールアドレス（半角）必須 「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。 メールアドレス： send@kanagawa-nova-vaccine-yoyaku.com ※携帯キャリアアドレス（＠ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、 ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。 他のアドレス（例、gmailやyahooメール等）をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。 新型コロナワクチンを 初めて接種しますか？必須 初めて接種します 過去に1回接種経験があります 1回目接種日必須 選択してください 2021 2022 年 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択してください 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 1回目に接種したワクチン必須 選択してください 武田/モデルナ社製 ファイザー社製 アストラゼネカ社製 武田社ワクチン（ノババックス） 区分必須 選択してください アレルギー等で他社製ワクチンが接種出来ない方 18歳以上かつ、県内在住、在勤、在学の方（他社製ワクチンへのアレルギーはない） お勤め先の所在市町村名必須 選択してください 横浜市 川崎市 横須賀市 鎌倉市 逗子市 三浦市 葉山町 相模原市 厚木市 大和市 海老名市 座間市 綾瀬市 愛川町 清川村 平塚市 藤沢市 茅ヶ崎市 秦野市 伊勢原市 寒川町 大磯町 二宮町 小田原市 南足柄市 中井町 大井町 松田町 山北町 開成町 箱根町 真鶴町 湯河原町 県外 ※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。 ※お勤め先欄にて「無職」とご記載された方は居住市町村をご選択ください。 お勤め先任意 ※入力は任意となります。 プライバシーポリシー【神奈川県大規模接種会場（武田社ワクチン（ノババックス））申込webフォーム】 事業者情報の利用目的 神奈川県大規模接種会場（武田社ワクチン（ノババックス））申込webフォームで取得した事業所情報（神奈川県個人情報保護条例第2条第1号の定義する個人情報（以下、「個人情報」という。）を含む。）は、県が行う武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種申請の受付等に利用する目的で収集するものであり、それ以外の目的に利用又は提供することは一切ありません。 具体的には、神奈川県は取得した個人情報等を以下の目的で利用します。 （1）武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種申請の受付のため （2）武田社ワクチン（ノババックス）接種を申請した者への仮接種券番号の発行及び当該番号の返信のため （3）武田社ワクチン（ノババックス）接種の接種状況の管理、集計のため 本フォーム上で収集する個人情報 本フォームでは、次のとおり武田社ワクチン（ノババックス）接種の申請者（以下「申請者」という。）の個人情報の入力が必要です。申請者の氏名 申請者の電話番号 申請者の生年月日 申請者の住所 申請者のメールアドレス 個人情報の利用範囲 本フォーム上で事業所情報の登録の際にご入力いただいた個人情報は、神奈川県と、県からの委託を受けた本フォームのサービス提供事業者（以下「サービス提供事業者」という。）以外の者が利用することはありません。 また、取得した個人情報は、これら以外の第三者に提供することもありません。 サービス提供事業者は、専ら本フォームのデータベース等を構築、維持管理する目的でのみ個人情報を利用します。 なお、サービス提供事業者は、個人情報について守秘義務を負うとともに、委託された業務以外の目的で情報を使用することはありません。 個人情報の管理について 本フォームに入力いただいた個人情報の管理の責任は、神奈川県に帰属し、神奈川県個人情報保護条例に基づき、適切に取り扱います。 個人情報の安全性確保について 利用者が本フォームをご利用になる場合は、SSL方式による暗号化通信を行います。 これにより、通信データが暗号化され、通信途中で第三者が盗聴又は改ざんすることは不可能となります。 Cookie（クッキー）について 本フォームをご利用の際に、ウェブサイトからコンピュータ等の利用端末に、Cookie（クッキー）という情報を送付する場合があります。 本フォームでは利用端末を識別するためにCookieを利用していますが、これにより利用者の個人情報を取得することはありません。 令和4年5月20日 プライバシーポリシーに同意する